說到類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，(以下簡稱“RA”），大家可能并不陌生，我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，RA的全球發(fā)病率為0.5%~1%，中國大陸地區(qū)發(fā)病率為0.42%，總患病人群約500萬，男女患病比率約為1∶4。我國RA患者在病程1~5年、5~10年、10~15年及≥15年的致殘率分別為18.6%、43.5%、48.1%、61.3%，隨著病程的延長，殘疾及功能受限發(fā)生率升高，特別像下面這類圖，大家可能都見過。這些是沒有得到規(guī)范治療患者的手或延誤治療后的手。但是您真正了解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎嗎？
由于大部分患者對RA這個疾病的認(rèn)知不清，專業(yè)醫(yī)院對這個疾病的普及不足，基層地區(qū)缺乏有效的診治手段，導(dǎo)致我們國家大多數(shù)的患者預(yù)后較差，出現(xiàn)了中、重度關(guān)節(jié)功能損害，RA表現(xiàn)癥狀通常不典型，容易與骨關(guān)節(jié)炎、滑膜炎等疾病混淆，出現(xiàn)誤診與診治不清等情況導(dǎo)致疾病延誤治療，給RA病友帶來嚴(yán)重的影響。我們一起看看類風(fēng)濕到底是什么樣的？
01 / 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的臨床表現(xiàn)多樣，從主要的關(guān)節(jié)癥狀到關(guān)節(jié)外多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。RA多以緩慢而隱匿的方式起病，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前可有數(shù)周的低熱，少數(shù)患者可有高熱、乏力、全身不適、體重下降等癥狀，以后逐漸出現(xiàn)典型關(guān)節(jié)癥狀。少數(shù)則有較急劇的起病，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個關(guān)節(jié)癥狀。
1）首先關(guān)節(jié)表現(xiàn)為：
可分滑膜炎癥狀和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)，前者經(jīng)治療后有一定可逆性，但后者一經(jīng)出現(xiàn)很難逆轉(zhuǎn)。RA病情和病程有個體差異，從短暫、輕微的少關(guān)節(jié)炎到急劇進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎均可出現(xiàn)，通常伴有晨僵。
1、晨僵：早晨起床后病變關(guān)節(jié)感覺僵硬，稱為“晨僵”（日間長時間靜止不動后也可出現(xiàn)），好像膠黏著樣的感覺，持續(xù)時間超過1小時者意義較大。95%以上的RA患者出現(xiàn)晨僵。晨僵持續(xù)時間和關(guān)節(jié)炎癥的程度呈正比，它常被作為觀察本病活動指標(biāo)之一，只是主觀性很強(qiáng)。
2、痛與壓痛：關(guān)節(jié)痛往往是最早的癥狀，最常出現(xiàn)的部位是腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。大多呈對稱性、持續(xù)性，但時輕時重。疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛，受累關(guān)節(jié)的皮膚出現(xiàn)褐色色素沉著。
3、關(guān)節(jié)腫：多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起，病程較長者可因滑膜慢性炎癥后的肥厚而引起腫脹。凡受累的關(guān)節(jié)均可腫脹，常見的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝等關(guān)節(jié)，多呈對稱性。
4 關(guān)節(jié)畸形：見于較晚期患者，關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣加重畸形。最為常見的晚期關(guān)節(jié)畸形是腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸樣”及“紐扣花樣”表現(xiàn)。重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直，失去關(guān)節(jié)功能，致使生活不能自理。
5 特殊關(guān)節(jié)：①頸椎的可動小關(guān)節(jié)及周圍腱鞘受累出現(xiàn)頸痛、活動受限，有時甚至因頸椎半脫位而出現(xiàn)脊髓受壓。②肩、髖關(guān)節(jié)周圍有較多肌腱等軟組織包圍，由此很難發(fā)現(xiàn)腫脹。最常見的癥狀是局部痛和活動受限，髖關(guān)節(jié)往往表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛。③累及顳頜關(guān)節(jié)見于1/4的RA患者，早期表現(xiàn)為講話或咀嚼時疼痛加重，嚴(yán)重者有張口受限。
6關(guān)節(jié)功能障礙：關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞都可以引起關(guān)節(jié)的活動障礙。美國風(fēng)濕病學(xué)會將因本病而影響了生活的程度分為4級：①Ⅰ級，能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作；②Ⅱ級，可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其他項(xiàng)目活動受限；③Ⅲ級，可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動受限；④Ⅳ級，日常生活自理和參與工作能力均受限。
2） 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：
1） 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：是本病較常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，可見于20%～30%的患者，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕部、跟腱等處。其大小不一，結(jié)節(jié)直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米、質(zhì)硬、無壓痛，呈對稱性分布。此外，幾乎所有臟器，如心、肺、眼等均可累及。其存在提示本病在活動。
2） 類風(fēng)濕血管炎：RA患者的系統(tǒng)性血管炎少見，體格檢查能觀察到的有指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，其表現(xiàn)和滑膜炎的活動性無直接相關(guān)性，少數(shù)可引起局部組織的缺血性壞死。
3） 肺受累：很常見，男性多于女性，有時可為首發(fā)癥狀：①肺間質(zhì)病變是最常見的肺病變，見于約30%的患者，逐漸出現(xiàn)氣短和肺功能不全。②結(jié)節(jié)樣改變，肺內(nèi)出現(xiàn)單個或多個結(jié)節(jié)，為肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)表現(xiàn)。結(jié)節(jié)有時可液化，咳出后形成空洞。③Caplan綜合征，塵肺患者并發(fā)RA時易出現(xiàn)大量肺結(jié)節(jié)，稱為Caplan綜合征，也稱類風(fēng)濕性塵肺病。臨床和胸部X線片表現(xiàn)均類似肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。病理檢查結(jié)節(jié)中心壞死區(qū)內(nèi)含有粉塵。④胸膜炎，見于約10%的患者。⑤肺動脈高壓，一部分是肺內(nèi)動脈病變所致，另一部分為肺間質(zhì)病變引起。
4） 心臟受累：急性和慢性的RA患者都可出現(xiàn)心臟受累，其中心包炎最常見，多見于RF陽性、有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的患者，但多數(shù)患者無相關(guān)臨床表現(xiàn)。通過超聲心動圖檢查約30%出現(xiàn)小量心包積液。
5） 胃腸道：患者可有上腹不適、胃痛、惡心、食欲缺乏（納差），甚至黑糞，多與服用抗風(fēng)濕藥物，尤其是非甾體抗炎藥有關(guān)，很少由RA本身引起。
6） 腎：本病的血管炎很少累及腎，偶有輕微膜性腎病、腎小球腎炎、腎內(nèi)小血管炎及腎臟的淀粉樣變等報道。
7） 神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)受壓是RA患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變的常見原因。受壓的周圍神經(jīng)病變與相應(yīng)關(guān)節(jié)的滑膜炎的嚴(yán)重程度相關(guān)。最常受累的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及橈神經(jīng)。神經(jīng)系統(tǒng)的受累可以根據(jù)臨床癥狀和神經(jīng)定位來診斷，
8） 血液系統(tǒng)：患者的貧血程度通常和病情活動度相關(guān)，尤其是和關(guān)節(jié)的炎癥程度相關(guān)。RA患者的貧血一般是正細(xì)胞正色素性貧血。本病出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血時，貧血可因病變本身或因服用非甾體抗炎藥而造成胃腸道長期少量出血所致。
9） 干燥綜合征：30%～40%的RA患者在疾病各個時期均可出現(xiàn)此綜合征，隨著病程的延長，干燥綜合征的患病率逐漸增多?？诟?、眼干是此綜合征的表現(xiàn)，但部分患者癥狀不明顯，必須通過各項(xiàng)檢查證實(shí)有干燥性角膜、結(jié)膜炎和口干燥征。
3） RA的發(fā)病與哪些因素有關(guān)？
RA全球患病率為0.2%～1%，中國的患病率在0.28%左右，相比較于北美北歐的國家發(fā)病率低一些。全國大約有500萬的患者。好發(fā)年齡在50-60歲。女性：男性=4：1，有學(xué)者猜測女性患病比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男性，可能原因是女性雌性激素的分泌。
RA的發(fā)病機(jī)制并不明確，所以尚沒有根治方法。RA中“風(fēng)濕”二字是由拉丁文翻譯過來的，由于當(dāng)時對這類疾病的發(fā)病原理有誤解，所以命名為風(fēng)濕?，F(xiàn)在大家都知道，“風(fēng)濕”其實(shí)和風(fēng)或濕沒有明確的相關(guān)性。
目前認(rèn)為遺傳和環(huán)境因素在RA的發(fā)病中起到重要作用。雖然您的基因?qū)嶋H上并不會引起RA，但它們會使您更容易受到可能引發(fā)疾病的環(huán)境因素影響，例如某些微生物的感染可能參與疾病進(jìn)展。當(dāng)然，很多研究證實(shí)吸煙也可增加RA遺傳易感性以及影響RA疾病進(jìn)展?？諝馕廴尽ń煌ㄎ廴镜纫材苷T發(fā)。以及有研究發(fā)現(xiàn)，出生體重大于4.54公斤，患RA的風(fēng)險倍增，所以對于孕婦，控制體重對嬰兒來說也是非常重要的。
據(jù)統(tǒng)計(jì)， 城市患病比例要遠(yuǎn)高于農(nóng)村，可能的原因是重視程度不同以及醫(yī)生醫(yī)術(shù)水平監(jiān)測水平等有差異有關(guān)。雖然RA難以治愈，但規(guī)范診治可實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)治療，如不經(jīng)正規(guī)治療，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。
4） 得了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，有哪些藥物可以治療
1.非甾體類抗炎藥
患者出現(xiàn)RA癥狀時，開始使用非甾體類抗炎藥，雖然能緩解疼痛，消除關(guān)節(jié)局部的炎癥反應(yīng)，但不能控制疾病的進(jìn)展，千萬不能存在僥幸心理，只吃非甾體類抗炎藥就能控制病情。
2.糖皮質(zhì)激素
糖皮質(zhì)激素也可以快速抑制炎癥反應(yīng)、減輕關(guān)節(jié)疼痛，并有助于阻止病情發(fā)展，但是因?yàn)殚L期使用副作用很大，導(dǎo)致全身激素水平紊亂，有條件應(yīng)盡快減停。
3.植物藥物治療
植物藥物治療也可用于RA治療，可改善關(guān)節(jié)腫痛癥狀，具有減輕炎癥、延緩關(guān)節(jié)破壞等作用，但同樣也不能控制疾病進(jìn)展。
從我國RA的治療現(xiàn)狀來看，患者長期使用非甾體類抗炎藥以及糖皮質(zhì)激素治療為主，因不能控制疾病發(fā)展，也導(dǎo)致了不斷向關(guān)節(jié)破壞，畸形甚至殘疾的方向發(fā)展。
4.抗風(fēng)濕藥物（DMARDS）
所以患者應(yīng)盡早開始抗風(fēng)濕藥物治療（包括甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、羥氯喹等）。但由于單藥治療效果個體差異大，病人不耐受，以及存在各種不良反應(yīng)，據(jù)統(tǒng)計(jì)傳統(tǒng)DMARDS藥物最后停藥率達(dá)到50%以上。且僅單藥治療，兩年內(nèi)存在疾病進(jìn)展的患者數(shù)量也達(dá)到了近半數(shù)。
5.生物制劑與小分子靶向制劑
近年來，越來越多的生物制劑（如依那西普、英利西單抗和阿達(dá)木單抗、托珠單抗）以及小分子靶向藥物（托法替布、巴瑞替尼等）的上市，為患者提供了更多更好的治療選擇，也因其起效迅速、療效確切，安全性好而得到患者推崇。2019年多種原研生物制劑以及小分子靶向藥物（如托法替布）的降價，也給廣大患者帶來福音。
雖然傳統(tǒng)DMARDS藥物是治療RA的基礎(chǔ)用藥，但因其起效慢，個體差異大，經(jīng)單藥規(guī)范治療仍未達(dá)標(biāo)者，建議聯(lián)合用藥（聯(lián)合一種生物制劑或者聯(lián)合一種
小分子靶向制劑）。
6.手術(shù)治療
手術(shù)治療也是目前較可靠的治療手段，早期的RA患者，如果滑膜侵襲比較嚴(yán)重，可以采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)滑膜切除術(shù)來控制患者病情，減少關(guān)節(jié)破壞后遺癥的發(fā)生。如經(jīng)保守治療效果欠佳或沒有得到有效控制的晚期病人，出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形甚至殘疾，可考慮關(guān)節(jié)置換術(shù)，恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。
5）生活管理和體育鍛煉
當(dāng)然除了藥物和手術(shù)治療外，生活管理和體育鍛煉尤為重要。
比如戒煙，患者多吃魚類、蔬菜、水果、橄欖油等。超重肥胖者應(yīng)控制飲食，避免體重增加而加重關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。
女士不能穿高跟鞋，取物盡量雙手拿，注意下蹲速度，多用肘關(guān)節(jié)等，也可以通過游泳、散步、騎自行車等有氧運(yùn)動來增強(qiáng)肌肉強(qiáng)度以及心肺功能。
6） 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎注意事項(xiàng)
1.得了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,一定要到正規(guī)醫(yī)院的風(fēng)濕免疫科，進(jìn)行嚴(yán)密檢查和專業(yè)的治療。
2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一個需要長期堅(jiān)持治療的慢性病，用藥一定要遵醫(yī)囑，不可因?yàn)楦杏X疼痛減輕，狀況轉(zhuǎn)好，就擅自停藥、減量、加藥或者換藥，否則會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。
3.要以正確的心態(tài)去看待這個疾病，不要焦慮，樹立與疾病和諧共處的信心和耐心，相信一定可以讓關(guān)節(jié)和全身狀況好轉(zhuǎn)。
4.復(fù)查非常重要，遵醫(yī)囑按時復(fù)查。不僅僅可以監(jiān)測疾病活動情況，也可以復(fù)查藥物治療所引起的肝功腎功的變化是否在正常范圍內(nèi)。
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