廣州高尚醫(yī)學美容中心院長、中國整形美容協(xié)會線技術委員會常務理事余文林博士。
余文林博士擅長五官整形修復、整形失敗再修復、形體雕塑、微創(chuàng)整形等多種整形手術，對黃種人皮膚類型及皮膚疾病的光學特性有深入研究，尤其在五官整形修復如耳再造、鼻畸形、兔唇，先天性畸形與缺損，整形失敗修復，微創(chuàng)整形，乳房整形以及瘢痕畸形與缺損的修復再造等領域積累了豐富的臨床經(jīng)驗。
現(xiàn)如今在整形美容領域，脂肪移植是非常熱門的話題，每次的整形美容會議都會有專門的脂肪論壇，各路專家討論脂肪移植的方方面面。
在豐胸方面，脂肪移植和假體隆胸是整形外科醫(yī)生的兩大法寶，兩種方法各有優(yōu)缺點，醫(yī)生會視個人的具體情況和要求選擇具體方法。
自體脂肪豐胸的歷史不長也不算短，最早是由Bircoll教授于1987年報道的，此后全球各地陸續(xù)開展起來。2009年，美國整形外科醫(yī)生協(xié)會（ASPS）通過了用自體脂肪豐胸的方案。2010年，ASPS做了一份調(diào)查，發(fā)現(xiàn)73%的整形外科醫(yī)生在進行乳房重建整形時會采用脂肪移植。
自體脂肪豐胸由于效果非常自然，目前已成為假體的替代方法。和假體比起來，脂肪移植有優(yōu)點也有缺點。脂肪移植豐胸沒有假體相關的一些問題如滲漏、顯形或包膜攣縮等。但其主要的缺點一次移植很難獲得假體豐胸那樣的增容效果。在沒有任何輔助手段的情況下，移植一次一般最多增加一個罩杯，它是個安全有效的方法，但對于小體積的乳房，往往需要多次填充方能達到理想的效果。
美國脂肪移植特別工作組列出的自體脂肪豐胸的適應癥
1、小乳癥
2、隆胸后畸形的調(diào)整和修飾，即往的假體可以保留也可去除。
3、修飾乳房腫塊切除術后的畸形。
4、保乳手術或用假體及皮瓣（背闊肌或腹直肌橫形皮瓣）重建乳房后的缺陷或畸形
5、乳房切除術后的畸形
6、波蘭綜合征
7、乳頭重建或受放療損傷的組織
脂肪獲取和處理的方法，注射技術及注射總量，收獲的脂肪的質(zhì)量，抽脂和注射所有的管等等都能影響脂肪的存活率。同時醫(yī)生的技術和經(jīng)驗也非常重要。所以，在實際操作中，應該對每一個環(huán)節(jié)都要注意，爭取盡可能的增加存活率。如果這些細節(jié)不注意，每個環(huán)節(jié)損失一點，整個流程下來，損失的就很大了。下面我們一步步的來講一講這些方面。
獲取
毫無疑問，脂肪抽吸、處理和注射每個過程對脂肪存活率都會有影響，只不過哪個方法優(yōu)于其他方法，目前爭論還是挺大的。比如有爭論手工抽和機器抽，有專家說手工好，有的說機器也不錯。有趣的是也有人認為高負壓和低負壓抽吸沒什么區(qū)別。文獻看多了，發(fā)現(xiàn)觀點五花八門。孟子說：盡信書不如無書。所以對于專業(yè)文獻也要仔細甄別，去偽存真。按照Coleman的方法用10ml注射器接3mm直徑的帶2個側(cè)孔的管進行抽吸。不過我更喜歡用20ml的注射器接2.5mm或3mm直徑的多側(cè)孔刨針，產(chǎn)脂率比較高。通過拇指的力度來調(diào)節(jié)負壓的大小，盡量保持負壓最低。
供脂部位的選擇要注意供脂區(qū)脂肪量要足夠，同時要兼顧患者的體形。雖然有較多的報道說各部位脂肪的活性沒什么明顯的差別，但不同部位脂肪細胞的密度差別是比較大的。大腿的脂肪往往要密集得多。
處理
脂肪抽出來后的處理過程一定要注意避免脂肪的流失和對脂肪細胞的機械損傷。脂肪處理方法有靜置法、離心法、棉墊法和CAL（干細胞輔助技術）。目前對于精細的填充還是傾向于離心，通常是將抽滿脂肪的注射器直接放入離心機，3000轉(zhuǎn)離心3min，超過3000轉(zhuǎn)，脂肪細胞就會有損傷。其實在實際工作中，很低的離心力如700離心1min就可以將脂肪分層，不同離心力和離心時間的效果是否有不同呢，目前好像也沒有定論。
國內(nèi)也有專家有棉墊過濾脂肪的，不過這個方法脂肪細胞至少要損失一半，特別是其中的脂肪間充質(zhì)干細胞成分。對于本身脂肪就少的人來說，是不可行的。
注射
先說注射層次問題，主要有胸大肌下、胸大肌中、腺體后間隙、皮下，也有打到腺體里面的。其實腺體組織是血運很豐富的組織，但不同個體的腺體組織構(gòu)成是非常不同的，有些以致密堅韌的組織為主，有的以腺體組織間混有不同程度的脂肪組織，有的腺體組織少而脂肪組織多。純粹的腺體組織是很難注射進去的。腺體后間隙往往是個血管密度比較少的層次。胸大肌血運豐富，但肌肉運動多不利于脂肪活性，所以不少人在脂肪豐胸時用肉毒素抑制肌肉收縮。皮下這一層次對于乳房的塑形非常有用。
注射次數(shù)，有打1-3次的，最多有打5次的。
注射脂肪量，少的有一次注射50-60ml的，多的有一次打500-600ml的。
各家都有所不同，但有個總體原則，即多方向、多層次、多隧道注射，每一次穿刺注射1-3ml，使移植的脂肪與胸部組織有最大的接觸面，以便使脂肪細胞獲得充分的營養(yǎng)和氧氣。要避免團塊性注射，因為團塊的中央通常不能獲得足夠養(yǎng)份和氧氣，最終會壞死吸收或囊腫及鈣化形成。
注射用的注射器有3ml、5ml和10ml的。注射針頭有2mm到3mm直徑的。一般來講不要選擇太細的注射管。因為太細的管，勢必推注的壓力就大，從而對脂肪細胞的機械損傷和剪切力也大。
幾個要注意的地方，一是在治療波蘭綜合征時，在鎖骨下區(qū)域要格外小心，因為波蘭綜合征的鎖骨下血管往往比正常人靠下。
在松解乳房的瘢痕組織時，可以用銳針將瘢痕組織穿刺成網(wǎng)狀，有利于松解和延展瘢痕，提高脂肪存活率。
一般來講，脂肪豐胸一次單側(cè)乳房注射脂肪的量平均為50-150ml，有文獻報道大體積的脂肪移植，也就是單側(cè)一次注射超過300ml，如果乳房本身體積較大，可采用大體積脂肪注射，但如果乳房本身體積就很小，大體積注射往往容易導致囊腫、鈣化和結(jié)節(jié)等問題。如果要重復注射，文獻報道是間隔1-3個月，不過我一般建議至少三個月再次注射。
術后護理
術后常規(guī)給予抗生素預防感染，需要的話，可給予口服止痛片，術后3-7天限制活動。抽脂區(qū)持續(xù)加壓包扎，腫脹會在4周內(nèi)逐漸消退。乳房的腫脹完全消退后，乳房的體積也會減小一部分，因此應做好充分的溝通。如果有淤青，一般會在2周內(nèi)消退。術后建議配帶較松散不帶鋼圈的胸罩。
增加脂肪存活率的方法
脂肪組織中再生細胞很豐富，可分化成多種細胞類型，脂肪源性再生細胞（ADRC）可分泌多種生長因子促進血管再生，防止細胞凋亡，促進脂肪細胞分化，改善脂肪移植的長期效果。
日本人吉村提出采用細胞輔助脂肪移植（CAL）可改善移植脂肪的存活率。
Brava是一個乳房外部吸引裝置，術前進行一段時間的配戴，通過負壓伸展皮膚，擴展胸部各層組織的間隙，刺激血管化，增加乳房的體積和血運，從而促進脂肪存活。缺點就是術前要每天配戴10-12小時，戴一個月再手術。
另外，據(jù)報道富血小板血漿（PRP）能改善乳房體積，但也有研究認為PRP的應用并沒有顯著的效果，因此不管是ADRC還是PRP的效果目前仍然存在爭議。
臨床效果
臨床效果是醫(yī)生和客人都非常關注的，一般達到理想的效果往往需要1-5次，平均3次，這是脂肪豐胸的最大缺點。其中有幾個影響因素，患者的體重要保持穩(wěn)定，如果手術后患者減重，移植脂肪的體積也會減小。不過如果患者增重了，乳房體積也會增加。為了彌補脂肪的吸收，一些醫(yī)生在移植時會過矯，就是多注射。但多注射也要小心，不要增加皮膚的張力，因為胸部皮膚張力越大，會導致局部缺血，吸收增加。那些乳房皮膚萎縮變薄，容易伸展的人反而會受益于脂肪過量注射。一般吸收率為30-40%，如果抽出的脂肪油份過多，吸收率更高。移植的脂肪一般1到2個月后趨于穩(wěn)定，并持續(xù)很長時間。
并發(fā)癥
多次脂肪移植豐胸的并發(fā)癥很少，但一次超量注射還是容易產(chǎn)生一些問題，最主要的是小腫塊和結(jié)節(jié)。而且并發(fā)癥的發(fā)生率與醫(yī)生的操作密切相關。早期并發(fā)癥（4周內(nèi)）主要是感染，包括抽脂區(qū)和胸部，這主要是跟術中無菌操作不嚴格相關。遠期并發(fā)癥有脂肪囊腫形成、移植的脂肪壞死和吸收、鈣化。主要發(fā)生于脂肪大團塊狀注射。
上述問題不算嚴重，并不危及生命，而且絕大多數(shù)問題是可以避免的。
脂肪囊腫和壞死
發(fā)生率為3%-17%。主要見于大容量脂肪注射。因為這種情況下，每個脂肪團僅外周部分能獲得營養(yǎng)，中心部分會壞死。如果壞死的脂肪吸收不完全，就會纖維化和鈣化。中心部分液化后形成囊腫。
囊腫大部分位于腺體后間隙。偶見于胸大肌下和皮下層。超聲檢查可以很好的鑒別。同時還可以在超聲輔助下定位穿刺抽吸。
總體來說，脂肪移植豐胸是一個行之有效的方法，有優(yōu)點也有缺點。
