今天和大家分享一下氬等離子凝固術在消化內鏡治療中的應用，氬等離子凝固術對于消化內鏡治療的大夫來說，是再熟悉不過的一項技術。它以安全有效、不接觸組織、熱損失可控等特點著稱。
氬離子凝固術（ＡＰＣ）是一種非接觸式的電凝技術，在高頻電的激發下惰性氣體氬氣被離子化成具有導電性的氬等離子，氬等離子體通過傳導高頻電流的熱效應，實現對靶組織干燥、凝固和滅活的作用．當病變組織表面干燥凝固后，導電性能降低，阻抗增加，氬等離子體將自動從阻抗高的地方流向周圍阻抗低的組織．因此，ＡＰＣ的凝固范圍大且淺表，通過時間、功率設置和距離等參數的調節可將凝固深度控制在３ｍｍ左右，是一種安全、快速、有效的非接觸式電凝技術．ＡＰＣ最早應用于開放式外科手術的創面止血，１９９１年Ｇｒｕｎｄ［１］首次將其引入軟性內鏡治療，由于效果良好，目前已廣泛應用于消化道和呼吸內鏡的介入治療，本文就ＡＰＣ在消化內鏡治療中的應用作一綜述．
目的：探討氬離子凝固術（ＡＰＣ）治療消化道出血、良惡性狹窄、息肉、血管畸形、Ｂａｒｒｅｔｔ＇ｓ食管、疣狀胃炎等的治療作用．方法：胃腸息肉１３８例，疣狀胃炎３１例，消化道出血８例，Ｂａｒｒｅｔｔ＇ｓ食管７例，黃色瘤５例，吻合口狹窄５例，血管畸形１例，行內鏡下ＡＰＣ治療．結果：ＡＰＣ是胃腸道內鏡治療中的一種效果確切，操作簡便、有效安全而耐受良好的凝固技術．
氬等離子凝固術在消化內鏡中的一些適用癥，概括起來有以下幾個方面：
１．較小的良性腫瘤及癌前病變的滅活
２．術后創面處理及殘留病灶的滅活
３．局限于黏膜內癌或較小早期腫瘤治療
４．消化道出血的止血
５．放射性直腸炎
６．巴特食管
７．晚期腫瘤姑息性治療
８．支架植入術后狹窄再通
９．金屬支架修剪
１０．Ｚｅｎｋｅｒ憩室
各適應癥的文獻綜述
良性腫瘤及癌前病變
息肉或腺瘤是消化道常見疾病，部分具有潛在癌變風險，內鏡檢查發現后應予切除。其治療方法多采用熱活檢鉗鉗除法、高頻電凝電切、以及套扎等方法，有一定出血穿孔等并發癥的。目前，息肉、較小的腺瘤可直接用ＡＰＣ處理，操作簡單，療效肯定，并發癥少。王貴齊等對１１４例食管鱗狀上皮異型增生患者（輕度異型增生１４例、中度異型增生５３例、重度異型增生４７例））進行ＡＰＣ內鏡治療，平均治療次數２．２次，合并癥發生率２．６％，均治愈，無穿孔及狹窄發生，隨訪４－１２個月無復發。
Ｊｕｎｇ等收錄３２０例胃部低級別內瘤變（≤２．０ｃｍ）患者，隨機分為兩組，其中內鏡黏膜下剝離術（ＥＳＤ）組２０４例，ＡＰＣ組１１６例，分別隨訪２２．５和３７．１個月，兩組復發率分別為０．５％和３．８％（ｐ＝０．０３６），均再次行ＡＰＣ獲得治愈，ＡＰＣ組發生２例出血，無穿孔發生，ＥＳＤ組發生４例出血、２例穿孔，兩組并發癥發生率無統計學意義；而與ＥＳＤ組相比，ＡＰＣ組的手術時間（７．８±５．１ｍｉｎ比５３．１±３８．１ｍｉｎ）和住院率（３１．０％比１００．０％）顯著降低（ｐ＜０．００１）。
為提高ＡＰＣ術治療效率、減少復發，Ａｈｎ等評估了黏膜下注射和功率對復發率的影響，研究納入胃腺瘤患者７１例，總復發率２１．２％，其中黏膜下隆起和高功率（６０或８０ｗ）兩組的復發率分別為１１．１％、６．７％，但兩者結合作用時平均隨訪１４個月未發現一例復發，因此，推測有可能較低功率設置（４０ｗ）和無黏膜隆起是導致局部復發的兩個因素。Ｌｅｅ等報道的復發率稍高（６．３％），但作者認為復發的原因可能與病變位置、內鏡操作困難和內鏡視野狹小有關。
術后創面及殘留病灶的處理
較大的扁平、廣基息肉或腺瘤往往無法一次性完整切除（除ＥＳＤ術），導致切除區域基底部或邊緣易殘留病變組織，已經證明ＡＰＣ可安全有效處理這些微小病灶。Ｂｒｏｏｋｅｒ等將２１例無蒂大息肉（＞１．５ｃｍ）患者經內鏡完全切除后隨機分為兩組，其中圈套器＋ＡＰＣ治療組１０例，對照組１１例，經過３個月隨訪觀察發現，圈套器＋ＡＰＣ組（１／１０）的復發率明顯低于對照組（７／１１）（ ｐ＝０．０２）。 ＡＰＣ組復發的１例患者為直徑５ｃｍ的腺瘤伴重度異型增生，再次行圈套切除＋ＡＰＣ治療，１年后無復發。
早期腫瘤
消化道早期腫瘤的治療仍以手術切除或ＥＳＤ為主，雖然仍存在爭議，但經臨床研究證實，ＡＰＣ對于局限于黏膜內癌或較小的早期腫瘤有一定治療作用。Ｓａｇａｗａ 等對２７ 例患者（２０ 例男性，７ 例女性，平均年齡 ７８±７ 歲）行 ＡＰＣ治療，超聲內鏡及病理證實均為分化良好的黏膜內腺癌（５ 例 ＩＩａ 型，１ 例 ＩＩｂ型，１９ 例 ＩＩｃ 型，２ 例 ＩＩａ＋ＩＩｃ 型，平均大小 １４±６ｍｍ）；隨訪時間平均 ３０ 個月（１８－４９ 個月），僅 １ 例于術后 ６ 個月復發（３．７％），再次行 ＡＰＣ 治療后痊愈，隨訪 ３９ 個月無復發。除 ３ 例腹脹外無其他嚴重并發癥。
Ｋｉｔａｍｕｒａ 等納入 ４０ 例無法行 ＥＭＲ 或開放手術的 Ｔ１ 期胃癌患者，其中黏膜內癌 ３５ 例（腸型 ３４ 例，彌漫型 １ 例），黏膜下層 ５ 例（腸型），平均隨訪時間 ５２．４±５．８個月（２．５－７１．９ 個月），結果顯示 ４ 例復發（黏膜下層 ３ 例，彌漫型黏膜內癌 １ 例），所有復發患者均僅進行 １ 次 ＡＰＣ 治療，另 ２ 例黏膜下層癌經多次治療無復發，所有黏膜內癌患者經單次或多次治療也無復發。因此，作者認為黏膜下層或彌散型早期胃癌者至少需 ＡＰＣ 治療 ２ 次以上。此外， ＡＰＣ 對ＥＭＲ 術后局部復發的食管鱗癌也能起到良好的控制作用。因此，對于一部分無法耐受氣管插管全身麻醉的患者來說，ＡＰＣ 治療可以作為治療早期腫瘤的備選手段。
消化道出血
消化道出血的止血是ＡＰＣ常見的適應證，主要適用于非搏動性出血，如切除病變后的殘端出血、炎癥 １０、腫瘤或潰瘍 １１ 引起的出血、血管畸形或血管擴張性出血等。Ｈｅｒｒｅｒａ等采用 ＡＰＣ 治療血管擴張性患者 ２９ 例（局部血管擴張 １０例，門靜脈高壓 １１例，西瓜胃 ８ 例），平均隨訪 ２３．１ 個月，血細胞比容明顯回升，治療成功率為 ８６％，僅 １ 例發生再次出血，這與以往報道的數據相似。
放射性直腸炎
ＡＰＣ對于放射性直腸炎的成功緩解率較高，且并發癥發生率低，以肛門和直腸疼痛較為常見。Ｓａｔｏ 等對 ６５ 例放射性直腸炎出血患者（男性 ４６ 例，女性１９ 例）行ＡＰＣ 治療，成功治愈率達 ９８．５％，血紅蛋白明顯升高，無嚴重副反應或并發癥發生，平均隨訪 ３４．６ 個月，僅 ４ 例出現輕微直腸出血。Ｓｗａｎ 等應用 ＡＰＣ治療 ５０ 例放射性直腸炎患者（平均年齡 ７２．１ 歲）其中輕度 １７ 例，中度 ２３例，重度 １０ 例，１６ 例患者先前接受過其他治療（福爾馬林治療 ６ 例，５－氨基水楊酸治療 ６ 例，潑尼松龍 ４ 例），平均隨訪 ２０．６ 個月，６８％患者經 １ 次 ＡＰＣ 治療后痊愈，９６％患者經 ２ 次 ＡＰＣ 治療后痊愈。潰瘍性出血同樣可應用 ＡＰＣ 方法處理，療效與硬化劑注射療法、熱電凝和止血夾相當，但止血速度更快。
Ｂａｒｒｅｔｔ食管 （ＢＥ）
Ｂａｒｒｅｔｔ食管是食管下段的復層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現象，一般認為有癌變風險。目前，ＡＰＣ 已經應用于消融各種類型 Ｂａｒｒｅｔｔ食管。一項多中心研究顯示，ＡＰＣ 治療 ＢＥ 的完全消融率為 ７７％，與射頻消融（ＲＦＡ）根治率近似。目前也可通過兩步驟法治療 ＢＥ：１）內鏡切除所有可見Ｂａｒｒｅｔｔ 食管早期腫瘤；２）ＡＰＣ消融非腫瘤性的殘留 Ｂａｒｒｅｔｔ 食管段。這是因為殘留 ＢＥ 可導致復發率或繼發性病變率高達 １／３，而與觀察隨訪相比，ＡＰＣ 消融殘留的 Ｂａｒｒｅｔｔ 上皮組織可以降低異時性腫瘤的發生率。ＡＰＣ 治療 ＢＥ 患者的不良事件包括疼痛、吞咽疼痛、壓力感、胃灼熱、出血、食管狹窄、穿孔等，其中狹窄是常見的并發癥，發生率為 ９％，ＲＦＡ的狹窄形成率約為 ５－１０％以上 ３５－３７。為降低狹窄的發生率，有學者嘗試消融前進行黏膜下注射，在黏膜下層與肌層間創建水墊，避免消融對肌層的熱損傷。
Ｎｏｒｔｏｎ 等和Ｆｕｊｉｓｈｉｒｏ等最先報道 ＡＰＣ 治療＋黏膜下注射液體可以減少組織熱損傷深度。由此，目前出現了一款新型的海博 ＡＰＣ（ 型號，ｅｒｂｅ，Ｇｅｒｍａｎｙ， Ｔｕｂｉｎｇｅｎ）——即 ＡＰＣ 技術與黏膜下注射技術融合。Ｍａｎｎｅｒ 等在不同功率（５０ｗ和 ７０ｗ）條件下比較了標準 ＡＰＣ與海博 ＡＰＣ 對豬食管壁的熱損傷程度，研究顯示后者的電凝深度約為前者的一半（４６８±１３６µｍ 比 １０９６±３２０µｍ，ｐ＝０．００３），且無肌層損傷，因此推論海博 ＡＰＣ 可能導致較低的狹窄發生率。２０１５年，Ｍａｎｎｅｒ又利用海博 ＡＰＣ 對 ５０ 例內鏡切除后殘留 ＢＥ段至少長１ｃｍ 的 Ｂａｒｒｅｔｔ 食管早期腫瘤患者行熱消融術，隨訪 ３ 個月后觀察，７８％患者病理診斷完全緩解，僅 １ 例（２％）出現治療后狹窄，而以往文獻報道的狹窄形成率為５－１０％以上，但此結論仍需要擴大樣本量或通過對比研究以證實。
其他
除以上臨床適應證外，ＡＰＣ還可應用于無法行內鏡切除或外科手術的晚期腫瘤患者的姑息性治療（各種消化道腫瘤引起的梗阻）、Ｚｅｎｋｅｒ憩室、食管支架植入術后狹窄再通、金屬支架修剪等。
氬等離子凝固術操作注意事項
ＡＰＣ技術擁有如此多的適應癥，但目前也有關于ＡＰＣ副作用和并發癥的報道，如治療部位疼痛、發熱、皮下氣腫、腸腔內氣體爆炸致遲發性穿孔、氣腹等。因此，在ＡＰＣ使用中需要注意以下幾點：
１）使用前檢查ＡＰＣ探針的完好性，核查流量、功率設置；
２）伸出探針，直至內鏡下清晰可見第一個色環標記；
３）保持探針與靶組織有效距離，不可直接接觸組織；
４）根據組織器官及病變位置，設置ＡＰＣ最大流量和功率；
５）充分的腸道準備，防止爆炸發生；
６）術中反復負壓抽吸，降低氬氣導致消化道擴張引起的患者不適；
７）激活時不可與金屬支架直接接觸，處理位移的金屬支架除外；
８）短時間、多次啟動，避免深度損傷和穿孔。
總結
ＡＰＣ在軟性內鏡下應用已有十余年，并作為一種有效、安全、易操作的技術在世界范圍內得到廣泛的認可和應用。近年來，隨著對 ＡＰＣ 物理特性的加深了解和技術操作水平的提高，人們不斷的探尋和擴展 ＡＰＣ 新的適應證，未來將成為消化道疾病主要的內鏡治療技術之一。
目前氬氣設備保有量、產品質量、設備性能、售后服務、客戶口碑最好的當屬ｅｒｂｅ消化內鏡工作站系統。ｅｒｂｅ氬氣刀具有以下核心特點：
１、低電壓、低功率輸出，安全性更高；
２、三種模式，電凝深度可控，實現１－３ｍｍ的不同深度電凝效果；
３、不同規格的直噴、側噴、環噴的ＡＰＣ電極可供選擇；
４、安全檢測系統，實現錯誤的中文顯示，方便及時解決問題等
５、智能的輸出系統、核心的內鏡電切模式，實現切割和止血的智能切換
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