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鄒淑偉 韓彥峰 吳秀英
[摘要] 目的 探討彩色多普勒超聲檢測復發性自然流產患者子宮內膜及卵巢血流動力學指標的臨床意義。 方法 選取2016年1月～2017年6月溫嶺市婦幼保健院婦科門診收治的25例復發性自然流產患者作為觀察組，另選取正常健康育齡期且已生育女性40例作為對照組。所有研究對象均接受經陰道彩色多普勒超聲檢查，對比兩組子宮內膜及卵巢血流動力學等超聲相關指標的差異。 結果 觀察組患者平均子宮內膜厚度明顯低于對照組（t=5.095，P < 0.05），并且結構優良率明顯低于對照組，差異有高度統計學意義（χ2=31.454，P < 0.01）；觀察組子宮動脈、子宮內膜動脈、卵巢動脈的PSV、EDV指標均明顯低于對照組（t=2.239、2.894、4.520、4.841、5.021、4.852，均P < 0.05）；觀察組子宮動脈（RI、PI）、子宮內膜動脈（RI、PI）、卵巢動脈（RI）指標均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（t=2.625、2.746、4.732、4.991、5.841，均P < 0.05）；但兩組卵巢動脈PI指標比較差異無統計學意義（t=0.095，P > 0.05）。 結論 復發性自然流產患者子宮內膜及卵巢血流動力學指標較正常健康人存在明顯異常，通過超聲血流動力學監測能夠初步判斷子宮內膜的接受性，為復發性自然流產的診斷及預后評估提供了新的思路，在復發性自然流產治療指導與療效評估中具有重要的臨床意義。
[關鍵詞] 彩色多普勒超聲；復發性自然流產；子宮內膜；卵巢；血流動力學指標
[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（c）-0086-04
Clinical significance to patients with recurrent spontaneous abortion by ultrasonic hemodynamic test
ZOU Shuwei1 HAN Yanfeng2 WU Xiuying1
1.Department of Ultrasound， Maternal and Child Health Hospital of Wenling， Zhejiang Province， Wenling 317500， China； 2.Department of Ultrasound， Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Zhejiang Province， Taizhou 318000， China
[Abstract] Objective To discuss the clinical significance to patients with recurrent spontaneous abortion by ultrasonic hemodynamic. Methods From January 2016 to June 2017， 25 patients with recurrent spontaneous abortion were selected as observation group， 40 normal healthy age of childbearing women were selected as control group. The differences in ultrasound-related indices such as endometrial and ovarian hemodynamics were compared between two groups. Results There was statistical significance in the comparison of average endometrial thickness （t = 5.095， P < 0.05）， there was statistical significance in the comparison of the structural excellent rate （χ2 = 31.454， P < 0.01）， and there were statistical significance in the uterine artery， endometrial artery， ovarian artery PSV and EDV （t = 2.239， 2.894， 4.520， 4.841， 5.021， 4.852， all P < 0.05）. There were statistical significance in the indexes of RI， PI， RI and RI， the differences were statistically significant （t = 2.625， 2.746， 4.732， 4.991， 5.841， all P < 0.05）. However， there was no significant difference in PI index between two groups （t = 0.095， P > 0.05）. Conclusion There is significant differences in endometrial and ovarian hemodynamic parameters between recurrent spontaneous abortion and healthy women， it can initially determine the endometrial receptivity by ultrasound hemodynamic monitor， it provides a new idea for the diagnosis and prognosis evaluation of recurrent spontaneous abortion. There is important clinical significance in recurrent spontaneous abortion treatment guidance and efficacy evaluation.
[Key words] Color Doppler ultrasound； Recurrent spontaneous abortion； Endometrium ovary； Hemodynamics
復發性自然流產是指與同一性伴侶遭受3次或3次以上妊娠20周前胎兒丟失的情況，相關數據調查結果顯示，復發性自然流產在育齡期女性中約占1%，而近年來由于臨床將2次及以上妊娠20周前胎兒丟失也作為復發性自然流產的診斷標準，復發性自然流產的發病率呈現出遞增的趨勢[1-2]。目前臨床尚未完全明確復發性自然流產的發病原因與機制，但大部分研究顯示染色體異常、內分泌因素、凝血功能異常、環境因素、感染因素與復發性自然流產具有密切聯系，而隨著超聲檢查技術的不斷完善與發展，其可為臨床提供更好的子宮、卵巢解剖、生理、病理變化觀察與評估平臺，產生的多種診斷參數也可對患者的臨床治療提供治療指導與初步的預后評估[3]。本組研究通過對25例復發性自然流產患者以及40例正常健康育齡期且已生育女性作為研究對象，探討彩色多普勒超聲檢測復發性自然流產患者子宮內膜及卵巢血流動力學指標的臨床意義。現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2016年1月～2017年6月溫嶺市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）婦科門診收治的25例復發性自然流產患者作為觀察組，平均年齡（30.62±5.47）歲，患者流產次數2～5次；平均流產次數（3.5±0.8）次；有分娩史12例，無分娩史13例，無2次及以上分娩史者；8例為剖宮產，4例為經陰道順產。另選取正常健康育齡期且已生育女性40例作為對照組，平均年齡（32.12±5.02）歲；無流產史35例，1次流產史5例；孕次1～3次，平均孕次（1.1±0.5）次；分娩史27例，均為1次分娩，無分娩史13例。所有患者對本組研究內容及風險完全知情同意，已通過我院醫學倫理道德委員會審核，均接受常規婦科檢查、超聲檢查，并且兩組年齡比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。
1.2 納入及排除標準
納入標準：①明確診斷為復發性自然流產患者，患者存在連續發生自然流產2次或2次以上者，滿足第8版《婦產科學》[4]中復發性自然流產相關診斷標準；②入院前3個月未接受任何激素治療；③語言表達、溝通能力正常。
排除標準：①遺傳疾病患者；②先天性生理缺陷疾病患者；③生殖器官嚴重病變及腦垂體腫瘤患者；④合并急慢性感染患者；⑤精神疾病患者。
1.3 研究方法
應用我院Siemens ACUSON S2000型彩色多普勒超聲診斷儀及配套探頭進行檢查，首先應用經腹探頭對受檢者子宮進行常規二維檢查，明確子宮形態、大小以及位置等，于患者月經后第21天時進行超聲檢測，要求患者排空膀胱，陰式超聲探頭準備完畢后緩慢進入受檢者引導并推至宮頸部位，縱向、橫向等多方向常規觀察受檢者子宮形態以及回聲情況，評估結構顯示優良率并測量內膜厚度，利用多普勒血流成像技術將取樣框定位于內膜層，并利用最低脈沖頻率以及濾過方法對內膜進行彩色多普勒以及能量多普勒超聲檢查，選擇血流顯示清除、鮮明的血流束應用脈沖多普勒技術測量血流頻譜，超聲束應盡量與血流方向平行，二者之間的角度應盡量小于60°，且取樣容積不應過大，調整合理的基線以及速度顯示范圍使血流頻譜顯像效果最佳。
1.4 觀察指標
二維超聲測量所有受檢者的子宮內膜厚度，以子宮長軸圖像作為標準測量宮體部宮腔線前后子宮內膜的總厚徑；結構優良率判斷為受檢者子宮內膜三線征的出現率[4]；血流參數主要觀察收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）、阻力指數（RI）、搏動指數（PI）。
1.5 統計學方法
采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組子宮內膜厚度及超聲顯示子宮結構優良率比較
觀察組患者平均子宮內膜厚度明顯低于對照組，并且結構優良率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。
2.2 兩組子宮動脈、內膜動脈、卵巢動脈血流動力學檢測結果
觀察組子宮動脈、子宮內膜動脈、卵巢動脈PSV、EDV指標均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。
2.3 兩組子宮動脈、內膜動脈、卵巢動脈RI、PI指標比較
觀察組子宮動脈（RI、PI）、子宮內膜動脈（RI、PI）、卵巢動脈（RI）指標均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；兩組卵巢動脈PI指標比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表4。
3 討論
生理學研究結果表明女性受生理性月經周期循環的影響，其子宮內膜存在的周期性的不同的動態變化，主要表現為子宮內膜的增生、脫落以及內膜微血管的重構，而這種子宮內膜微血管的重構只有正常周期性的代謝才可為子宮內膜周期性動態變化提供血液供應，進而為受精卵的成功著床做好準備[5-6]。若這種子宮內膜的周期性動態變化受到某些病理因素的影響時會導致子宮內膜血流調節以及功能的異常，進而產生一系列的臨床癥狀，如痛經、月經紊亂、子宮內膜異位癥等，這類患者一般診斷難度較低，而子宮內膜血流動力學指標變化微小的患者則不會出現明顯的臨床癥狀[7-8]，但仍然會對子宮內膜的周期性代謝以及受精卵的著床產生影響，并且子宮動脈的血流動力學變化也在一定程度上反映其卵巢功能，雌激素的濃度直接影響子宮動脈的血流動力學參數，進而影響子宮內膜的生長發育，因此研究子宮及子宮內膜、卵巢血流動力學指標的變化對復發性自然流產的診斷以及治療指導具有重要意義[9-11]。
有學者提出子宮血液供應及內膜血流灌注異常減少是造成育齡期女性復發性自然流產的主要原因之一[12]，子宮血液供應以及內膜血液灌注降低主要是由于子宮內膜血管重構發生異常，進而導致子宮螺旋動脈向滋養層內浸潤障礙，不能為滋養層提供充足的血液供應，進而導致復發性自然流產、早產、先兆子癇等不良結局的發生[13-15]。而本組調查結果顯示，觀察組患者的子宮內膜厚度明顯低于對照組，并且結構優良率明顯低于對照組，同時觀察組子宮動脈、子宮內膜動脈、卵巢動脈PSV、EDV指標均明顯低于對照組，觀察組子宮動脈（RI、PI）、子宮內膜動脈（RI、PI）、卵巢動脈（RI）指標均明顯高于對照組，這一結果也提示復發性自然流產患者子宮動脈血流阻力的明顯升高，并且存在明顯的內膜血流灌注減少現象，進而導致受精卵著床、早期孕卵及胚胎不能獲取足夠營養與氧供，這可能是導致復發性自然流產的主要原因[16-17]。
而通過回顧分析可知，子宮、卵巢作為雙重動脈供應器官，子宮血液供應主要來源于子宮動脈、卵巢動脈子宮支[18]，卵巢血液供應則來自卵巢動脈以及子宮動脈卵巢支，其中子宮動脈卵巢支血液供應約占50%～70%，并且10%左右的人群卵巢血液供應完全依賴于子宮動脈，因此良好的血液供應是維持子宮與卵巢正常生理功能的基礎，反之子宮與卵巢的功能狀況又反饋影響動脈血液供應[19]。而本組研究采用超聲檢察技術診斷與評估復發性自然流產患者子宮、內膜以及卵巢血流動力學指標，其可直觀、定性地觀察受檢者卵巢、子宮能盆腔臟器的血流分布情況，并能夠對受檢者卵巢、子宮的血流進行定量分析，反映子宮與卵巢的功能狀態[20]。而經陰道彩色多普勒超聲檢查較傳統經腹檢查操作更為簡便，能夠有效縮短檢查時間，患者無需充盈膀胱，不受肥胖體型、腸腔充氣、腹部瘢痕等因素的影響，對盆腔臟器的成像效果更為理想，圖像質量更高，并在穿刺引導等方面較傳統經腹超聲具有明顯的優勢，應用于復發性自然流產的診斷與治療中能夠準確評估其血流動力學指標，進而為臨床治療提供具有價值的臨床指導[21-22]。
綜上所述，復發性自然流產患者子宮內膜及卵巢血流動力學指標較正常健康人存在明顯異常，通過超聲血流動力學監測能夠初步判斷子宮內膜的接受性，為復發性自然流產的診斷及預后評估提供了新的思路，在復發性自然流產治療指導與療效評估中具有重要的臨床意義。但本組研究仍存在一定的缺點與不足，如樣本容量過小可能導致結果、結論客觀性不足，并且由于子宮血流及子宮功能狀態受卵巢激素水平影響，未來可通過超聲檢查結合免疫學、激素水平等方法進一步診斷，以提升血流正常時確定有無其他不孕原因，或血流異常時明確內分泌紊亂情況以及是否合并有其他疾病。
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（收稿日期：2018-02-05 本文編輯：任 念）
