腺肌癥 子宮
趙瑞榮+龐保珍+龐清洋+等
關鍵詞：子宮腺肌病；腎陽虛；脾虛；痰濕血瘀；陽和湯
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.09.035
中圖分類號：R273.733 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2014）09-0113-03
子宮腺肌病（adenomysis）是指子宮肌層內存在子宮內膜腺體和間質，在激素的影響下發生出血，肌纖維結締組織增生，形成彌漫病變或局限性病變的一種良性疾病。中醫古籍中沒有“子宮腺肌病”的病名記載，其類似癥狀、病因病機、辨證論治的描述，散見于“痛經”、“月經過多”、“癥瘕”、“不孕”等病證中。西醫目前對本病治療效果不夠理想，中醫治療有自身的獨特優勢。現將我們治療子宮腺肌病的辨治心得介紹如下。
1 病因病機
1.1 腎陽虛是子宮腺肌病的根本病機
子宮腺肌病患者主要癥狀有：經量增多、經期延長，逐年加劇的進行性痛經，痛經常在經前1周開始持續到月經結束，或有月經中期出血、疼痛，首先表現為月經不調，故該病應屬于月經病范疇。月經產生是女子發育成熟后，臟腑、天癸、氣血、經絡協調作用于胞宮的生理現象，其中與腎的關系最為密切。《素問·上古天真論篇》對月經與胎孕的來源、形成及有無等明確指出：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……帝曰：有其年已老而有子者，何也？岐伯曰：此其天壽過度，氣脈常通，而腎氣有余也。此雖有子，男子不過
通訊作者：龐保珍，E-mail：pangbaozhen@sina.com
盡八八，女子不過盡七七，而天地之精氣皆竭矣。”這里闡明了女子有子的因素：第一是腎氣的強與弱，第二是天癸的至與否，第三是任脈的通與澀，第四是沖脈的盛與衰。腎藏精，主生殖而為作強之官，是元陰元陽之根蒂，是伎巧之所出，只有腎的真陰真陽充沛，腎氣旺盛，火暖水溫，才能促進天癸至，任脈暢通，太沖脈盛，保證月經按時來潮，此時“陰陽和，故能有子”。腎為天癸之源、沖任之本、氣血之根，腎與胞宮相系，腎為五臟陰陽之本，腎通過多渠道、多層次、多位點對月經的產生發揮主導作用，所以《傅青主女科》謂“經本于腎”，“經水出諸腎”。可見，天癸成熟是月經產生的前提。腎主藏精，腎精通過經脈滋養沖任。精血同源，精可化生為血，精充則血盛，而血為月經的物質基礎。沖任之本在腎，若先天腎氣不足或后天損傷腎氣，致精不化血，沖任血海匱乏，可發生閉經、月經后期、月經過少、不孕等；腎氣虛，封藏失職，沖任不固，可致月經先期、月經過多、崩漏等。若腎陰虛，精血不足，沖任血虛，血海不能按時由滿而溢，可致月經后期、月經過少、閉經、月經稀發。
若腎陽虛，命門火衰，沖任失于溫煦，下不能暖宮，胞宮虛寒，可致子宮腺肌病之宮寒不孕、經久不愈，寒凝逐年加劇，故出現逐年加劇的進行性痛經。腎陽虛，興奮施泄功能減退，則子宮腺肌病可使患者性欲減退、排卵障礙而不孕。又血失溫運而遲滯成瘀，
血瘀阻礙生機，加重腎虛，出現腎虛血瘀，導致子宮腺肌病，瘀血阻滯胞宮和胞脈，血不歸經，則經期延長、經量增多；腎陽虛衰，陽不攝陰，封藏失司，沖任不固，故經亂無期、出血量多或淋漓不盡。月經所重在精血，精血屬陰，故又稱陰精、陰血，而陰的化生離不開陽，《素問·陰陽應象大論篇》有“陽生陰長、陽殺陰藏”。元陰元陽是人身立命之本，“陽統乎陰”，“陽主陰從”，“人生立命全在坎中一陽”，“坎中一陽”即腎陽，為人身陽氣之本，立命之根[1]。雖陰陽互根，陰陽平衡，但陽是主導，故腎陽虛是子宮腺肌病的根本病機。
1.2 脾虛是子宮腺肌病的重要病機
脾胃為后天之本，氣血生化之源；主運化，主中氣，其氣主升，具有統攝血液、固攝胞宮之權。脾氣健運，血循常道，血旺而經調。胃主受納，為水谷之海，乃多氣多血之腑，足陽明胃經與沖脈會于氣街，故有“沖脈隸于陽明”之說。胃中水谷盛，則沖脈之血盛，月事以時下。脾陽不振，運化失職，水濕流注下焦，濕聚成痰，痰濕壅滯沖任、胞宮，形成子宮腺肌病。若脾氣虛弱，中氣不足，統攝無權，沖任虧虛而不固，可出現月經過多、崩漏；若脾氣虛而下陷，也可見月經過多、崩漏。臨證見子宮腺肌病患者多有不同程度的脾虛現象，故脾虛是子宮腺肌病的重要病機。
1.3 痰濕血瘀為子宮腺肌病之標
《靈樞·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。” 《素問·至真要大論篇》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”《素問·上古天真論篇》有“腎者主水”。腎陽者，職司氣化，主前后二陰，有調節水液代謝的作用。若腎陽虛，氣化不利，水液代謝失常，水液停聚而成痰濕，痰濕阻絡，氣血瘀阻，造成痰阻氣機，氣滯血瘀，痰瘀互結，不能啟動氤氳樂育之氣，造成子宮腺肌病。脾主運化水濕，脾氣虛衰，運化失調，水精不能四布，反化為飲，聚而成痰；腎陽偏虛，火不暖土，脾土更虛，不能運化水濕、通調水道，聚液成痰，痰濕阻塞胞脈而致血不歸經，致經期延長、經量增多。《丹溪心法》云：“肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經水不調，不能成孕，以軀脂滿溢，濕痰閉塞子宮故也。”另外，津血相依，同源異類，血瘀內阻，可致津液輸布失常，化生濕濁。如《靈樞·百病始生》言：“其著于輸之脈者，閉塞不通，津液不下，孔竅干壅”，“凝血蘊里而不散，津液澀滲。”《靈樞·刺節真邪》曰：“水道不通……此病滎然有水。”唐容川認為“血積既久，亦能化為痰水”。瘀血濕濁互結造成子宮腺肌病，導致沖任、子宮瘀血阻滯，新血不安，血不歸經，經期延長、經量增多；離經之瘀血時聚時散，可見出血時多時少、時出時止，或崩閉交替，反復難止。腎陽虛，血失溫煦及由腎陽虛所致瘀血濕濁久居不散，不通則痛，故出現逐年加劇的進行性痛經、不能攝精成孕。
血、水、氣三者流動不息，一旦停留，必然相互影響，故瘀阻之處常有水濕停滯。《女科經綸》引武叔卿所言：“痞一癥二，曰血曰食，而不及痰飲，何也？蓋痞氣之中，未嘗無飲，而血癥、食癥之內，未嘗無痰。則痰食血，未有不因氣病而后形病。故消積之中兼行氣、消痰、消瘀之藥為是。”驗之臨床，子宮腺肌病絕大部分是血瘀、濕濁、痰飲相兼而成，而痰濕血瘀又是由腎脾陽虛所致。因腎有陰陽二氣，為水火之宅，五臟的陰陽皆以腎陰腎陽為根本，故筆者認為腎陽虛是子宮腺肌病的根本病機，脾虛是子宮腺肌病的重要病機，由腎脾陽虛引起的血瘀、濕濁、痰飲是不可忽視的病理產物，而血瘀濕濁痰飲互結所致的子宮增大為標。
2 治療
2.1 陽和湯治本
陽和湯出自王維德《外科證治全生集》，為治陰疽之祖方。陰疽者精血本虛，陽氣衰弱，毒痰凝結，血滯不通，與筆者認為子宮腺肌病的病機類似。寒為陰邪，其性凝滯，易傷陽氣。若陽氣虛弱，失于溫煦推動，人體氣血津液運行受阻，則陽虛陰寒之病隨生。《素問·調經論篇》謂：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之。”故筆者認為應辨證與辨病相結合，以溫補腎脾之陽治其本，利濕化痰祛瘀治其標，方宜選陽和湯加減。基本方：熟地黃30 g，肉桂（去皮，研粉）3 g，麻黃2 g，鹿角膠9 g，芥子6 g，生姜炭2 g，甘草3 g，紫石英30 g，紫河車12 g，淫羊藿15 g，菟絲子12 g，白術12 g，益母草9 g。方中重用熟地黃味厚滋膩，以溫補營血，配血肉有情之鹿角膠，以生精補髓、養血壯陽、強壯筋骨。兩藥合用，“補之以味”，既養血，又補陽，以治其本。生姜炭為苦溫之品，入血分，溫經散寒；肉桂為辛甘大熱之品，功擅補火助陽散寒。兩藥合用，溫通經脈、破陰回陽，“溫之以氣”，則“陰得陽生而泉源不絕”。麻黃散寒宣通、發越陽氣、開腠祛邪；芥子辛溫氣銳，性善走散，搜剔皮里膜外以消痰散結。二藥可助姜、桂以散寒凝。麻、芥、姜、桂諸溫藥合用，又可制熟地黃、鹿角膠之滋膩，使補而不滯，滋而不膩，有“益火之源，以消陰翳”之意。王維德《外科證治全生集》也明確指出：“麻黃得熟地不發表，熟地得麻黃不凝滯，神用在此。”加甘草則解毒和藥；紫河車、紫石英壯督脈、溫腎陽、填精益髓，《神農本草經》謂紫石英有“主心腹咳逆邪氣，補不足”之功；淫羊藿、菟絲子溫補腎陽、調理沖任；白術為補氣健脾之主藥；益母草活血化瘀。全方共成溫腎健脾、溫陽補血、填精補血治本為主，佐以散寒活血、化痰除濕治其標之劑。子宮腺肌病就全身而言，常見陽虛寒凝、經血不足、痰血瘀滯的癥狀體征；就局部而言，婦科檢查子宮為均勻性增大或有局限性結節隆起，表面與陰疽相類，而關鍵在于兩者病機一致，故予陽合湯治療效佳。
加減：子宮增大明顯者，加皂角刺、穿山甲；嗜睡乏力者，加人參、黃芪；痰多者，加川貝母；形寒畏冷重者，加制附子；瘀血重者，加三棱、莪術；兼見煩躁易怒、乳房脹痛者，加柴胡；便秘者加肉蓯蓉。
2.2 關于麻黃、肉桂、炮姜的應用
《外科證治全生集》載陽和湯“主治骨槽風、流注、陰疽……及漫腫無頭，平塌白陷，一切陰凝等證”，在論述陰疽治法時指出：“非麻黃不能開其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味雖酷暑不可缺一也。腠理一開，寒凝一解，氣血乃行，毒亦隨之消矣。”對于子宮腺肌病的治療，筆者體會此三味藥，的確“酷暑不可缺一”，是此方治療該病能有卓效的奧妙，也是一般治法不能使增大子宮縮小、結節消失取得良效的癥結所在。
2.3 關于劑量配伍
《外科證治全生集》在論述陰疽治法中指出：“照方治，無不愈。如增減，定無功效。”筆者體會以原方加味，或以原方比例配伍加味療效較好。
2.4 主張側重經期用藥
經期用藥有因勢利導之妙，側重經期用藥效果較好，平時應酌情用藥調理。
2.5 忌單純攻伐治標，宜溫陽消癥以治本
本病多發于40歲以上經產婦，此時腎氣漸虛，若單純攻伐則傷正，尤其損及腎陽，使病情加重，故宜“養正積自除”。溫陽扶正是治本之法。通過溫補腎陽，調整內分泌功能，特別是提高黃體功能，從根本上消癥以治本。氣血運行，有賴于陽氣的溫煦推動，陽氣既可推動氣血運行，又有助于瘀血、痰濕的消散，陽氣虛弱則無力行血化痰而致痰、瘀，同時陽氣尤其腎陽有利于人體水濕的正常排泄，所以，溫補腎陽是治療子宮腺肌病的有利措施。
2.6 注意養生保健
在通過藥物治療的同時，還應注意平日的養生保健。如適量運動，以快步走、微出汗為佳；合理膳食，應進食血糖指數低的碳水化合物，減少脂肪與單糖的攝入；控制體質量，不食減肥藥，以適量運動與合理膳食來控制體質量為佳；生活起居規律，尤應避免過于熬夜；保持心理平衡，身心同治，以提高療效。
3 典型病例
患者，40歲，2007年4月6日初診。進行性加劇痛經6年，每值經期腹痛劇烈而不能工作，需臥床休息，經色黯紅夾血塊，經量增多，經期延長，曾用少腹逐瘀湯、桂枝茯苓丸等治療無效。刻診：時值經前，肛門墜脹，平素面色少華，腰酸肢冷，腿軟乏力，食欲不振，脘腹脹滿，大便溏薄、一二日一行，性欲低下，帶多質稀，體胖，舌體胖大，舌質淡、有多個小紫點，苔薄白略膩，脈沉細遲。婦科檢查：子宮呈均勻性增大，伴有局限性結節隆起，質硬而有壓痛。B超示：子宮體積偏大，子宮肌層回聲不均勻。查：血CA125 55 U/L。西醫診斷：子宮腺肌病。中醫辨證：腎脾陽虛，痰濕瘀血互結。以溫腎健脾、溫陽補血、填精補血治本為主，佐以散寒活血、化痰除濕治其標。予陽和湯加味：熟地黃30 g，肉桂（去皮，研粉）3 g，麻黃2 g，鹿角膠9 g，芥子6 g，生姜炭2 g，甘草3 g，紫石英30 g，紫河車12 g，淫羊藿15 g，菟絲子12 g，白術12 g，益母草9 g。6劑，每日1劑，水煎服。
2007年4月13日二診：訴服上藥第1劑后月經來潮，腹痛明顯減輕，經色紅，3劑后經量增多，后漸少。為鞏固療效，囑每次經前2～3 d開始以上方連服10劑，腹痛逐漸消失，經期、經量逐漸正常。6個月后隨訪，經期、經量正常，痛經消失。2007年10月10日復查B超示：子宮體積正常大小，肌層回聲基本正常。查血CA125 18 IU/L。
按：本案乃腎脾陽虛導致瘀血痰飲互結于子宮所致，屬本虛標實證。瘀血痰飲互結，使子宮定期藏瀉功能失調，致月經不調。行經期瘀血痰飲互結，“不通則痛”，且使新血不能歸經，經期延長、月經量多；另一方面，當過多經血下泄后重傷氣血，子宮沖任“不榮則痛”，且血虛致血運遲滯，又加重瘀血，故方中配以溫補營血之血肉有情之品，“補之以味”，通過養血滋潤干枯之瘀血，利于活血祛瘀，因干枯之瘀血非滋潤則難以祛除。患者腰酸肢冷、腿軟乏力、食欲不振、脘腹脹滿、大便溏薄，乃腎脾陽虛之候。腎陽虛，興奮施泄功能減退，故見性冷淡。總之，本案乃腎脾陽虛為本，血瘀、濕濁、痰飲互結致子宮增大為標，故以溫補腎脾之陽治其本，利濕、化痰、祛瘀治其標，以陽合湯加減獲得滿意療效。
參考文獻：
[1] 張存悌.中醫火神派探討[M].2版.北京：人民衛生出版社，2010：35.
（收稿日期：2013-07-31；編輯：梅智勝）
