雞尾酒療法減少全膝關節置換后隱性失血
畢春強 溫建民 張輝 楊大偉 宋雪 李多多
[摘要] 目的 探討雞尾酒療法關節囊周圍局部注射對控制初次行全膝關節置換手術失血量的有效性及安全性。 方法 回顧性分析2015年6月～2016年10月在中國中醫科學院廣安門醫院南區骨二科行全膝關節置換患者90例，根據治療方案分為治療組45例和對照組45例，治療組采用雞尾酒療法膝關節囊周圍局部注射，50 mL關節腔內灌注；對照組采用生理鹽水關節腔內灌注。術中兩組均采用骨蠟局部封堵止血，術后夾閉引流管3 h，術后24 h拔除引流管，分別記錄術后引流量、隱性失血量、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT），國際標準化比值（INR）、D-二聚體（D-dimer），觀察患者下肢血栓發生例數。 結果 治療組患者術后顯性失血量、隱性失血量少于對照組，輸血人數少于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；兩組化驗PT、APTT、INR、D-dimer比較差異無統計學意義（P > 0.05）；兩組血栓發生率差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 雞尾酒療法能有效減少初次全膝關節置換圍術期失血量，是一種行之有效、安全的治療方法。
[關鍵詞] 雞尾酒療法；氨甲環酸；骨蠟；全膝關節置換術；隱性失血；止血
[中圖分類號] R687.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（c）-0065-04
Effect of cocktail drug injection on blood loss and safety evaluation after primary total knee arthroplasty
BI Chunqiang1 WEN Jianmin2 ZHANG Hui1 YANG Dawei1 SONG Xue1 LI Duoduo3
1.Second Department of Orthopaedics， Guang′anmen Hospital South District of China Academy of Chinese Medicine Sciences， Beijing 102618， China； 2.Second Department of Orthopaedics， Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100102， China； 3.Massage Department， Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China
[Abstract] Objective To investigate the effectiveness and safety of cocktail drug injection on blood loss and safety evaluation of local injection after primary total knee arthroplasty （TKA）. Methods Ninety patients who received primary TKA from June 2015 to October 2016 in Guang′anmen Hospital South district of China Academy of Chinese Medicine Sciences was retrospectively analysed and divided into treatment group and control group， with 45 cases in each group. Treatment group was treated with cocktail drug injection around knee joint capsule and 50 mL intra-articular injection， the control group were treated with saline intra-articular infusion. The bone wax was used to stop the bleeding in the two groups， and the drainage tube was clamped for 3 hours and removed 24 hours after the operation. Postoperative drainage， occult blood loss， prothrombin time （PT）， activated partial thromboplastin time （APTT）， international normalized ration （INR）， D-dimer value and deep venous thrombosis cases were recorded in both group. Results The dominant blood loss and hidden hemorrhage in the treatment group were less than the control group， the number of blood transfusion was less than the control group， the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. Both groups had no statistically significant in PT， APTT， INR， D-dimer value （P > 0.05）. The incidence of thrombosis was no statistically significant between the two groups （P > 0.05）. Conclusion The cocktail drug injection thearapy is an effective and safe method to control the amount of blood loss during the operation of primary TKA.
[Key words] Cocktail therapy； Tranexamic acid； Bone wax； Total knee arthroplasty； Hidden hemorrhage； Hemostasis
全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是晚期膝骨關節炎的最終治療方案，據統計TKA在美國每年可達幾十萬[1]，我國行TKA的患者也日益增多，TKA技術日趨成熟，但該手術需截骨、開髓、廣泛剝離軟組織，存在術后大量失血和高輸血率的弊端[2-5]，據報道，未經處理的單側TKA出血量可達到300～2200 mL，輸血率可達11%～67%[6-8]，隱性失血被認為是造成術后貧血、行走功能恢復障礙的主要原因[9]。一種新型配方的雞尾酒療法用于TKA術后患者止血，減少總失血量、隱形失血量、降低輸血風險單又不增加血栓發生率[10-13]，本課題采用回顧性研究，探討雞尾酒療法對TKA術后失血量的影響，現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2015年6月～2016年10月在中國中醫科學院廣安門醫院南區骨二科以膝骨關節炎入院行初次單側TKA患者90例，根據治療方案分為治療組和對照組，各45例。診斷符合2010年中華醫學會風濕病學分會膝骨關節炎診斷標準[14]。納入標準：第一診斷為膝骨關節炎；年齡60～80歲；身體一般狀況良好，無明顯心肺功能異常，無藥物過敏史；術前血紅蛋白、血細胞比容（HCT）、凝血功能檢查正常；病例資料完整。排除標準：凝血障礙、貧血；患側下肢有血栓疾病、感染史；惡性腫瘤、腦血管病史；嚴重肝腎功不全；周圍神經血管病變；有抗凝禁忌。兩組患者性別、年齡、身高、體重、體重指數等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會通過，患者知情同意并簽署知情同意書。
1.2 TKA操作及止血方法
手術均由同一主刀醫生完成，均采用腰硬聯合麻醉，麻醉后使用氣囊止血帶壓力35～40 kPa，采用標準膝前正中切口，髕骨內側入路，顯露關節腔，切除增生骨贅、滑膜、半月板等，松解軟組織，股骨遠端及脛骨平臺截骨，平衡內外側間隙，恢復下肢力線，采用后交叉韌帶替代型骨水泥固定人工膝關節假體（施樂輝公司生產），股骨髓腔開孔均用自體截骨塊封堵，髕骨面修整，假體安裝后待骨水泥完全固化時，在股骨及脛骨假體未覆蓋的截骨面以及定位骨孔使用骨蠟（美國強生公司生產，生產批號：KG5DPRM）涂抹封閉。
以上操作完成后，治療組采用雞尾酒療法局部注射，術中將氨甲環酸（長春天誠藥業有限公司生產，生產批號：201504221）0.5 g，地塞米松磷酸鈉注射液（天津金耀藥業有限公司生產，生產批號：1608111）5 mg，鹽酸腎上腺素注射液0.15 mg（哈藥集團三精制藥有限公司生產，生產批號：1508231）3滴，羅哌卡因注射液（瑞典AstraZeneca AB公司生產，生產批號：LBCD）10 mL，配成111 mL雞尾酒混合液，安裝假體后在后關節囊、周圍肌腱以及深部筋膜組織等部位行多點局部注射，用量約60 mL，注意避開血管和神經，逐層縫合，放置引流管，無菌紗布、棉墊包扎傷口，將剩余約50 mL雞尾酒混合液通過引流管注入關節腔后夾閉引流管。
對照組局部不注射，將50 mL生理鹽水通過引流管注入關節腔后夾閉引流管。
1.3 術后處理
術后常規抗生素預防性應用，保持患肢中立位，3 h后打開引流管，改為自然引流，術后24 h拔除引流管。拔除引流管后即指導患者主動背伸、跖屈踝關節，進行肌肉等長收縮鍛煉，行肢體功能康復訓練。術后12 h開始皮下注射低分子肝素（天津紅日藥業股份有限公司生產，生產批號：1505191）6000 U，1次/d，抗凝共2周。術后綜合患者傷口引流及皮下滲血及血常規等實驗室檢查結果決定是否輸血。輸血指征為患者出現明顯的貧血癥狀或Hb低于70g /L。術后3～5 d在助行器輔助下地，術后14 d拆線。
1.4 觀察指標
術后24 h拔除引流管時，記錄化驗凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT），國際標準化比值（INR）、D-二聚體（D-dimer），記錄引流量。術后7 d復查雙下肢血管彩超檢查，觀察深靜脈血栓發生率，記錄輸血人數。
總失血量為術中失血量與術后失血量之和。術后失血量為顯性失血量與隱性失血量之和，顯性失血量=術后引流量-術中關節腔注射的50 mL液體；隱性失血量根據Gross[15]的循環血量計算方程式算出。根據Nadler[16]提出的方程式計算術前總血容量。即：總血容量 = K1×身高（m）+K2×體質量（kg）+K3，其中男性：K1 = 0.3669，K2 = 0.03219，K3 = 0.6041；女性：K1 = 0.3561，K2 = 0.03308，K3 = 0.1833，總失血量 = 總血容量×（術前HCT-術后HCT），隱性失血量 = 總失血量-顯性失血量-術中出血量+輸血量。
1.5 統計學方法
采用SPSS 17.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 術后失血量及輸血人數比較
治療組顯性失血量和隱性失血量明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.01）。治療組輸血人數少于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表2。
2.2 兩組凝血功能比較
術后24 h兩組凝血功能檢測PT、APTT、INR、D-dimer比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。
2.3 兩組下肢血栓發生率比較
兩組各有2例發生腓腸肌肌間靜脈血栓，差異無統計學意義（P > 0.05）。經對癥治療，恢復較好。
3 討論
TKA是目前治療重度膝骨關節炎的最終治療手段，可以明顯改善關節疼痛、畸形，糾正下肢力線，重建關節功能[17-18]。TKA患者隱性出血量可達其總出血量的50%左右[19-20]，已成為困擾外科醫生的主要問題。由于患者為中老年人，控制出血量對降低患者醫療費用、減少輸血風險、促進患者康復等方面十分重要。
骨蠟和氨甲環酸都是TKA中常用的止血措施，骨蠟涂抹于截骨面和定位骨孔后通過機械性屏障控制骨面出血[21]。關節周圍雞尾酒藥物注射療法由Kerr等[22]首次報道，現已成為髖、膝關節置換術后疼痛管理和止血的最為流行的解決方案，其具有較好的鎮痛效果，可以較好地控制術后疼痛，減少不良反應，幫助患者康復。最常規的組方為一種局麻藥，一種NSAID以及腎上腺素。羅哌卡因具有較長的半衰期和較低的毒性，是雞尾酒組方中最常用的藥物[23]。腎上腺素由于其血管收縮作用而被應用于雞尾酒療法中，可能是通過其血管收縮作用延緩止痛藥的吸收代謝減少出血。地塞米松加強其抗炎效果[24]。氨甲環酸阻止纖溶酶降解纖維蛋白，從而產生手術切口止血作用[25-26]。行關節置換的患者多為老年人，是血栓發生的高危人群，有研究證實其局部注射有良好的止血效果且安全有效，可明顯減少術后出血量和關節腫脹，不增加血栓風險[27-28]。
本研究中，將雞尾酒復方聯合應用，經90例患者回顧性分析，治療組在控制出血量方面作用突出，兩組無不良事件發生，研究提示該雞尾酒組方具有滿意的臨床療效，是一種行之有效、安全的治療方法。本研究也存在不足之處，回顧性研究樣本量有限，未進行大樣本、多中心對照研究，隨訪時間相對較短，使研究結果存在一定的偏倚，該組方雞尾酒療法在止血和鎮痛方面療效和安全性有待于進一步科學評價。
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（收稿日期：2017-10-22 本文編輯：劉學梅）
