急性STEMI患者短途院間轉(zhuǎn)運(yùn)行急診PCI術(shù)的途中安全性觀察.pdf
唐瑞雙 邢佳儂 陳曉君 劉曉鳳 戚秀娟
【關(guān)鍵詞】急性ST段抬高型心肌梗死；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；PCI術(shù)
【中圖分類號】R542.2+2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）通常是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，血小板和凝血過程激活，引起冠狀動(dòng)脈血栓性完全阻塞所致[1]。盡早、完全和持久開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)有效的心肌再灌注，可明顯縮小心肌梗死面積，挽救心功能，改善臨床預(yù)后[2]。血運(yùn)重建手段包括靜脈溶栓和急診冠狀動(dòng)脈介入治療。本院無行急診冠狀動(dòng)脈介入治療的條件，對于收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者，適宜靜脈溶栓者全部積極行藥物靜脈溶栓治療，對于高危患者、存在靜脈溶栓禁忌癥或靜脈溶栓失敗者全部積極、迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)至就近（轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間<1h）的有條件行急診PCI的醫(yī)院。本文旨在觀察轉(zhuǎn)運(yùn)患者途中急性心血管事件的發(fā)生率，以確定此類患者短途轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性。
1. 資料與方法
1.1 一般資料：2010年12月～2014年2月本院接收并轉(zhuǎn)運(yùn)至上級醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療的46名急性STEMI患者（均符合WHO的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)）。其中男性33例，女性13例，年齡35～83歲，平均年齡（68.5±15.5）歲。臨床表現(xiàn)：持續(xù)性胸痛、胸悶、上腹部疼痛、牙痛、咽喉痛、乏力、呼吸困難等癥狀。既往有冠心病、心絞痛者26例，高血壓者12例，陳舊性心肌梗死6例，糖尿病12例，腦出血2例，3個(gè)月內(nèi)腦梗塞2例，風(fēng)心病二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后1例。診斷下壁急性心肌梗死10例，下壁+正后壁7例，下壁+后壁+右室8例，前壁12例，廣泛前壁前壁6例，前壁+下壁3例。
1.2 方法：患者入院后均由經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管內(nèi)科醫(yī)師立即按照對患者進(jìn)行詢問病史、完善相關(guān)檢查、迅速明確診斷，確診后立即按照急性ST段抬高型心肌梗死治療的臨床路徑執(zhí)行，33例無溶栓適應(yīng)癥或存在溶栓禁忌，3例要求行直接PCI治療，立即轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，10例收入CCU病房并于到達(dá)醫(yī)院的30min內(nèi)給予重組鏈激酶150萬U靜脈溶栓，動(dòng)態(tài)觀察心電圖1～2 h確定血管未再通后立即轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。患者入院后均立即給予吸氧，監(jiān)護(hù)生命體征，盡快建立靜脈液路，快速完善相關(guān)檢查，確診后立即給予阿司匹林腸溶片 300mg嚼服，阿托伐他汀片 80mg、氯吡咯雷片 300mg口服，同時(shí)根據(jù)病情給予硝酸甘油、多巴胺等藥物靜點(diǎn)，同時(shí)積極和家屬交待病情及各種治療方案利弊。擬行冠狀動(dòng)脈介入治療者，立即聯(lián)系車輛，同時(shí)和上級醫(yī)院取得聯(lián)系，通知其做好手術(shù)準(zhǔn)備。溶栓未通者，立即和家屬交待病情，建議轉(zhuǎn)運(yùn)行補(bǔ)救性PCI治療。轉(zhuǎn)運(yùn)均由本院心血管內(nèi)科醫(yī)師及護(hù)士護(hù)送，并配備心電監(jiān)護(hù)、除顫儀等儀器及搶救藥品。未溶栓患者自患者到達(dá)醫(yī)院后10～30min內(nèi)開始轉(zhuǎn)運(yùn)，溶栓未再通患者于到達(dá)醫(yī)院后2～3 h轉(zhuǎn)運(yùn)。觀察患者途中室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、顯著緩慢性心律失常、心源性休克、急性左心衰竭、心源性猝死等威脅患者生命的事件的發(fā)生率。
2. 結(jié)果
46例患者均于50～60min到達(dá)上級醫(yī)院，途中室性心動(dòng)過速1例（2.2%），靜脈注射胺碘酮150mg后恢復(fù)竇性心律。交界區(qū)性心律2例（4.3%），心率最慢降至26次/分，靜脈注射阿托品0.5～3mg，心率回升至50次/分以上；心源性休克1例（2.2%），最低降至60/40mmHg，靜脈注射多巴胺5～10mg，并靜脈泵入多巴胺400～800ug/min后血壓可保持于90/60mmHg以上；急性左心衰1例（2.2%），靜脈注射速尿20～60mg、嗎啡3mg、加大靜脈泵入硝酸甘油量后可逐漸緩解；心室顫動(dòng)1例（2.2%），給予電除顫360J后恢復(fù)竇性心律。猝死0例。
3. 討論
近年來，大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，急性ST抬高型心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）較靜脈溶栓療法更能有效達(dá)到治療目的，包括死亡率、再梗死、顱內(nèi)出血和梗死相關(guān)動(dòng)脈再阻塞率的降低等。急性心肌梗死治療指南明確指出對于高危、溶栓禁忌證、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、能在90min內(nèi)完成病員轉(zhuǎn)運(yùn)、特別是發(fā)病時(shí)間>3 h的患者，應(yīng)首選直接PCI治療[2]。一旦溶栓治療失敗（TIMI 0～1），應(yīng)積極給予補(bǔ)救性PCI.。對于急性ST段抬高型心肌梗死患者盡快行PCI術(shù)開通血管已是共識(shí)。但對于無條件行PCI治療的醫(yī)院如何為STEMI患者提供最佳的治療，是好多基層醫(yī)院面對的問題。此類患者病情兇險(xiǎn)，部分醫(yī)院面對此類患者多采用保守治療，致使許多患者失去早期冠狀動(dòng)脈再灌注機(jī)會(huì)。在歐洲，轉(zhuǎn)運(yùn)PCI已廣泛開展，并取得很好的獲益。在美國約75%STEMI患者首次就診于無直接PCI條件的醫(yī)療中心。對6個(gè)臨床隨機(jī)試驗(yàn)（3750例患者）薈萃分析顯示，轉(zhuǎn)運(yùn)PCI較原位溶栓能顯著減低死亡、再梗死、卒中的綜合事件發(fā)生率42%[3]。在中國約有1000余家配備心血管造影設(shè)備的醫(yī)院，但近半數(shù)醫(yī)院缺乏有經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)立直接PCI操作的醫(yī)生。所以要做好醫(yī)院見得協(xié)作，才能充分發(fā)揮介入治療的優(yōu)勢，使患者得到最佳治療。急性STEMI患者在發(fā)病最初幾小時(shí)內(nèi)易發(fā)生惡性心律失常、猝死等病情變化，但只要做好預(yù)防及急救措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理病情變化，就可盡可能避免出現(xiàn)不良后果。通過觀察，對于適合急診PCI治療的STEMI患者短途轉(zhuǎn)運(yùn)途中是安全的，對于有適應(yīng)征的患者應(yīng)該積極轉(zhuǎn)運(yùn)。
參考文獻(xiàn)
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[2]劉金城，張立清，寇蘭英，等.急性心肌梗死后院前溶栓與左心室功能的臨床觀察[J].中國綜合臨床，2010，26（2）：147-148.
[3]張奇，沈衛(wèi)峰.急性ST段抬高型心肌梗死轉(zhuǎn)運(yùn)PCI治療策略[J].國際心血管病雜志，2009，36（6）：328-332.
